DENUNCIA ANTE LA INSPECCIÓN DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS

1.DATOS DEL DENUNCIANTE

D.......................................................................con D.N.I.. número........................, del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto de notificaciones en.......................................................................(localidad) C.P............................Provincia.............................................calle/avda/plaza.....................

2.DATOS DEL DENUNCIADO

La Empresa/ el Organismo Público/Profesional/ Particular de nombre ...............................................................................con CIF/NIF..................., y domicilio en calle/avda/plaza................................................. Localidad............................................. CP.................. Provincia ....................................

3.APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (enumerar):

1.

2.

3.

4.

4. DENUNCIA LOS HECHOS SIGUIENTES:

1.

2.

3.

4.

5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 48 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, interpone por medio del presente escrito denuncia por vulneración de lo dispuesto en dicha Ley.

En ............................. a .......... de ............................ de 200....

Firma (Adjuntar fotocopia del D.N.I.)

ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS